Kwestionariusz / Centrum Mowy i Fizjoterapii Neuroholistic

Wypełnijj formularz

Dane uczestnika

Imię i nazwisko dziecka*

Data urodzenia*

Pesel*

Adres zamieszkania*

Dane opiekuna

Imię i nazwisko opiekuna*

E-mail*

Telefon

Informacje medyczne

1. Czy dziecko posiada aktualne orzeczenie o niepełnosprawności?*

2. Czy dziecko pozostaje pod stałą opieką lekarza specjalisty?*

3. Czy dziecko przyjmuje na stałe leki?*

4. Czy u dziecka występują alergie?*

5. Czy dziecko wymaga specjalnej diety?*

6. Czy dziecko porusza się samodzielnie?*

7. Czy dziecko wymaga pomocy przy codziennych czynnościach?*

8. Czy dziecko komunikuje się werbalnie?*

9. Czy u dziecka zdiagnozowano autyzm, zespół Aspergera lub spektrum autyzmu?*

10. Czy dziecko jest w trakcie diagnozy w kierunku autyzmu, zespołu Aspergera lub spektrum autyzmu?*

Informacja:
Dzieci z rozpoznaniem autyzmu, zespołu Aspergera, spektrum autyzmu oraz dzieci będące w trakcie diagnozy w tym kierunku nie kwalifikują się do udziału w turnusie rehabilitacyjnym.

11. Czy dziecko posiada przeciwwskazania do udziału w zajęciach rehabilitacyjnych?*

Jednostka chorobowa

Jednostka chorobowa / rozpoznanie medyczne*

Dodatkowe informacje

Dodatkowe informacje od rodzica / opiekuna

Oświadczenie opiekuna prawnego*
Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym oraz że stan zdrowia dziecka pozwala na udział w turnusie rehabilitacyjnym.

ZGODA NA KONTAKT*
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną lub za pośrednictwem telefonu zgodnie z przepisami prawa telekomunikacyjnego. Wyrażenie zgody jest konieczne do wysłania zapytania.

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH*
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Mowy i Fizjoterapii Neuroholistic A. Duralska A. Zielińska S.C. w celach dotyczących produktów i usług oferowanych przez firmę.

* - pole obowiązkowe

Kontakt z nami

Neuroholistic
ul. Chrobrego 52 lok.6, 26-600 Radom

tel.: +48 506 509 001
Email: centrum@neuroholistic.pl